Receber o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista transforma a rotina de toda a família de um dia para o outro. Em meio a consultas, avaliações e a urgência de começar o tratamento o quanto antes, a negativa do plano de saúde em cobrir as terapias chega como um golpe, mas infelizmente muito comum.
O que muitos não sabem é que essa recusa, na maioria dos casos, é ilegal. E existe caminho jurídico para revertê-la rapidamente.
- O que a lei garante à pessoa com TEA?
Duas normas são o ponto de partida. A Lei 12.764/2012, conhecida como Lei Berenice Piana, reconhece o autismo como deficiência e assegura o direito ao acesso à saúde, à educação e à assistência social. Já a Lei 9.656/1998, que regula os planos de saúde, obriga a cobertura dos tratamentos previstos no rol da ANS.
E aqui entra um ponto fundamental: a Resolução Normativa ANS 539/2022 reforçou expressamente a obrigação de cobertura para tratamentos multidisciplinares de TEA, sem limitação numérica de sessões, desde que haja indicação de profissional habilitado. Além disso, a Súmula 302 do STJ proíbe os planos de limitarem o número de sessões quando há indicação médica.
- Os planos costumam alegar que a terapia não está no rol da ANS. Isso procede?
Não. O STJ decidiu, que é abusiva a recusa de cobertura de terapias especializadas prescritas para tratamento de TEA, mesmo no contexto do debate sobre a natureza do rol da ANS. Em decisão mais recente, o STJ reconheceu a obrigatoriedade do custeio integral e ilimitado das terapias, incluindo ABA e musicoterapia, priorizando a prescrição médica sobre limitações contratuais.
Na prática, qualquer terapia prescrita por profissional habilitado com base no diagnóstico de TEA deve ser custeada pelo plano, independentemente de constar no rol.
- Quais terapias estão incluídas?
De forma geral, a cobertura deve abranger fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, psicopedagogia e a metodologia ABA. Os tribunais têm reconhecido que limitações contratuais não prevalecem sobre a prescrição médica, e que o diagnóstico pelo CID não pode ser usado como pretexto para restringir o acesso ao tratamento adequado.
- O plano pode impor prazo de carência?
Sim, mas com limites. A carência para terapias de TEA é de até 180 dias para procedimentos de baixa complexidade. Qualquer prazo superior a esse é considerado ilegal, pois as terapias para TEA não são enquadradas como procedimentos de alta complexidade.
- E quando o plano não tem profissional credenciado na região?
Decisões dos tribunais reconhecem que o paciente com autismo deve receber os serviços de saúde o mais próximo possível de sua residência, e que, quando não há prestador equivalente na rede credenciada, o reembolso deve ser integral.
- Como agir diante da negativa?
Solicite a negativa por escrito com protocolo. Em seguida, reúna o laudo médico com o CID (F84 ou 6A02), os relatórios dos profissionais que indicam as terapias, a frequência semanal necessária e a justificativa clínica. Com essa documentação, é possível buscar orientação jurídica para ingressar com ação judicial e pedir tutela de urgência para que o tratamento comece imediatamente.
Os tribunais têm concedido liminares favoráveis às famílias com frequência expressiva. Iniciar o tratamento cedo faz toda a diferença no desenvolvimento da criança, e o direito existe justamente para que nenhum plano de saúde possa impedir isso.
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